HIV/AIDS 500-501 Pre-Registration Form | Forms

HIV/AIDS 500 ONLINE and 501 ONLINE Certificates of Completion are required with pre-registration form and cannot be longer than six months prior to registration. Please send BOTH certificates and signed Participant Agreement to Lisa.Quammie-John@flhealth.gov. Registration deadline is one week prior to training date. A confirmation letter will be sent via email to all registered participants.

VIH/SIDA 500-501 en ESPAÑOL: Complete el Convenio del Participante para el curso VIH/SIDA 500-501 y envíelo por e-mail a: Lisa.Quammie-John@flhealth.gov

Una carta confirmando la registración se enviará por e-mail a cada participante.

Training Date Requested (Seleccione la fecha del curso):*

TESTING SITE INFORMATION (Datos de la institución donde se efectúa la prueba)

Name of Agency (Nombre de la institucion donde se realiza la prueba):*

Site Number (Código [#] de la Agencia):

PARTICIPANT INFORMATION (Datos del solicitante)

Name (Nombre completo):*

E-Mail Address (Correo electrónico):*

Phone Number (Teléfono):*

Name of participant’s Supervisor (Nombre del supervisor del solicitante)

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Name of Certified Counselor if different from Supervisor (Nombre del Consejero Certificado si es diferente al del Supervisor)

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