HIVAIDS 500-501 Pre-Registration Form

HIV/AIDS 500 ONLINE and 501 ONLINE Certificates of Completion are required with pre-registration form and cannot be longer than six months prior to registration. Please send BOTH certificates and signed Participant Agreement to Lisa.Quammie-John@flhealth.gov. Registration deadline is one week prior to training date. A confirmation letter will be sent via email to all registered participants.

VIH/SIDA 500-501 en ESPAÑOL: Complete el Convenio del Participante para el curso VIH/SIDA 500-501 y envíelo por e-mail a:  Lisa.Quammie-John@flhealth.gov

Una carta confirmando la registración se enviará por e-mail a cada participante.

TESTING SITE INFORMATION (Datos de la institución donde se efectúa la prueba)

PARTICIPANT INFORMATION (Datos del solicitante)

Name of participant’s Supervisor (Nombre del supervisor del solicitante)

Name of Certified Counselor if different from Supervisor (Nombre del Consejero Certificado si es diferente al del Supervisor)

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